إقرار وتعهد للشكاوي الكيدية والدعاوى الباطلة وإشغال السلطات العامة

أقر بطوعي واختياري أنا مقدم الطلب بأن دعواي صحيحة ومستعد لتحمل كامل المسؤولية في ذلك وبجميع ما ينتج من ضرر بحقة، وقد أفهمت مضمون تعميم صاحب السمو الملكي وزير الداخلية رقم 2/14948/16 وتاريخ 1423/3/27 هـ، ورقم 86635/16 وتاريخ 1428/10/17 هـ، ومستعد لإثبات دعواي. وإذا تبين عدم صحة ما أدعيت به، فإني سأعرض نفسي للعقوبات الواردة بقواعد الحد من آثار الشكاوي الكيدية والدعاوى الباطلة وإشغال السلطات العامة، الصادرة بقرار مجلس الوزراء رقم 94 في 1406/6/25 هـ وفق المادة (4) وإحالتي للجهات المختصة لاستكمال الإجراءات اللازمة وفق الأنظمة والتعليمات.

الشروط والأحكام

• ارفاق صورة من هوية مقدم الطلب إذا كان مقدم الطلب يقدمه بوكالة عن شخص آخر.
• ارفاق صورة من التقرير الطبي باللغة العربية ان وجد.
• بالضغط على زر "موافق" أقر وأوافق بما ورد في الإقرار والتعهد والشروط والأحكام وأتحمل كامل المسؤولية.

طلب علاج لمستشفى الامل

• بيانات مقدم الطلب.
• ارفاق صورة من هوية مقدم الطلب إذا كان مقدم الطلب يقدمه بوكالة عن شخص آخر.
• ارفاق صورة من التقرير الطبي باللغة العربية ان وجد.